Załącznik Nr 4
RPG.7040.3.2019

WYKAZ  POJAZDÓW  I  WYPOSAŻENIA BAZY 

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz pojazdów I wyposażenia  bazy w celu wykonania zamówienia publicznego wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami:

Lp.	Nazwa urządzenia	Uwagi	
1.	 	 	
2.	 	 	
3.	 	 	
4.	 	 	
5.	 	 	

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Należy wykazać pojazdy oraz podstawowe wyposażenie bazy.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)