Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 17/2022/2023 z dnia 24.01.2023 r. w sprawie rekrutacji do oddz. Przedszkola Miejskiego im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Sejnach oraz do oddziałów klasy I Szkoły Podstawowej im. mjr Henryka Dobrzańskiego „Hubala” w Sejnach w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Sejnach

…………………………..…..…...………… 
                                                                (miejscowość, data)

Dyrektor
Zespołu Szkolno – Przedszkolnego w Sejnach

Deklaruję, że w roku szkolnym 2023/2024 mój syn/moja córka
………………......................................................….…………………………….…………
będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne 
w Przedszkolu Miejskim im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Sejnach 
w Zespole Szkolno – Przedszkolnym w Sejnach

Poniżej przekazuję aktualne informacje dotyczące dziecka i rodziców.

Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
Imię/imiona i nazwisko dziecka	
	
Data urodzenia dziecka	
	
Miejsce urodzenia dziecka	
	
PESEL dziecka	
	
Imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka	matki	
	
	ojca	
	
Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata	kod pocztowy	
	
	miejscowość	
	
	ulica	
	
	numer domu i numer mieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata 
– o ile je posiadają	Matki -  telefon do kontaktu 
- adres poczty elektronicznej		
			
	Ojca -  telefon do kontaktu 
- adres poczty elektronicznej		

Dodatkowe informacje
•	Godziny pobytu dziecka w przedszkolu ……………………..…
•	Potwierdzenie korzystania z posiłków:
- Śniadanie     TAK/NIE
- Obiad        TAK/NIE
- Podwieczorek  TAK/NIE

………………………………………………..………………………………
                                                (czytelne podpisy rodziców/opiekunów)